Контактные номера:
(8029)138-97-72 Влад
(8029)767-26-29 Дмитрий
(8029)690-24-17 Сергей

Дата и время заявки в БелМАПО

Наименование, адрес и телефон учреждения здравоохранения *

Цель телемедицинского консультирования*: диагностика заболевания уточнение диагноза и лечения консультирование по тактике ведения пациента возможность (необходимость) госпитализации, перевода в другое учреждение здравоохранения иное

Вид телемедицинского консультирования: первичное повторное плановое неотложное получение телемедицинского консультирования специалиста (указать профиль)

Телемедицинское консультирование проводится с участием:

Общие сведения о пациенте: дата рождения, пол, профессия, место жительства
*ФИО пациента указывать запрещено!

Медицинские сведения о пациенте: жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, семейный анамнез, настоящее состояние, аллергоанамнез, перенесенные заболевания, объективные данные по органам и системам (данные физикального обследования) и т. д.

Прикрепить файл При отправлении нескольних файлов упаковывайте файлы в архив
Максимальный размер файла: 20Mб

Перечень лабораторных и инструментальных методов обследования, которые будут представлены в оцифрованном виде во время проведения ТМК

Диагноз (предполагаемый диагноз)

Проводимое лечение

Вопросы к консультанту: (перечислить основные)

Желаемая дата и время проведения консультации*

Ф.И.О., контактные данные (телефон, адрес электронной почты, скайп и др.) ответственного лица, передавшего заявку *

Ф.И.О., контактные данные технического специалиста

Ф.И.О. заведующего отделением, лечащего врача *

Требования к консультанту.
Специализация

Примечания:

Отправить