Контактные номера:
(8029)767-26-29 Дмитрий
(8029)690-24-17 Сергей
Дата и время заявки в БелМАПО
Наименование, адрес и телефон учреждения здравоохранения
*
Цель телемедицинского консультирования
*
:
диагностика заболевания
уточнение диагноза и лечения
консультирование по тактике ведения пациента
возможность (необходимость) госпитализации, перевода в другое учреждение здравоохранения
иное
Вид телемедицинского консультирования:
первичное
повторное
плановое
неотложное
получение телемедицинского консультирования специалиста (указать профиль)
Телемедицинское консультирование проводится с участием:
лечащего врача
заведующего отделением
иного руководителя учреждения здравоохранения
пациента или законного представителя пациента
иных лиц
Общие сведения о пациенте: дата рождения, пол, профессия, место жительства
*ФИО пациента указывать запрещено!
Медицинские сведения о пациенте: жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, семейный анамнез, настоящее состояние, аллергоанамнез, перенесенные заболевания, объективные данные по органам и системам (данные физикального обследования) и т. д.
Прикрепить файл
При отправлении нескольних файлов упаковывайте файлы в архив
Максимальный размер файла: 20Mб
Перечень лабораторных и инструментальных методов обследования, которые будут представлены в оцифрованном виде во время проведения ТМК
Диагноз (предполагаемый диагноз)
Проводимое лечение
Вопросы к консультанту: (перечислить основные)
Желаемая дата и время проведения консультации
*
Ф.И.О., контактные данные (телефон, адрес электронной почты, скайп и др.) ответственного лица, передавшего заявку
*
Ф.И.О., контактные данные технического специалиста
Ф.И.О. заведующего отделением, лечащего врача
*
Требования к консультанту.
Специализация
Терапевтический
Хирургический
Педиатрический
Неонатология
Акушер-гинекология
Другое
Примечания:
Отправить